Interculturalidad: "La salud mental está estrechamente relacionada con el contexto de cada persona"
En una sociedad cada vez más diversa, comprender cómo influyen la cultura, las creencias y las experiencias de vida en la salud mental es clave para ofrecer una atención verdaderamente centrada en la persona.
Con este objetivo, la Fundación Hospitalarias ha puesto en marcha el proyecto “Atención interdisciplinar en salud mental a la población culturalmente diversa de elevada vulnerabilidad”, una iniciativa financiada por el Ministerio de Derechos Sociales, Consumo y Agenda 2030 que tiene como objetivo reforzar nuestra capacidad para dar respuesta a los desafíos que plantea la creciente diversidad cultural desde un enfoque intercultural, comunitario y basado en los derechos humanos. Este proyecto incluye una formación específica para profesionales, desarrollada conjuntamente con la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).
En este contexto, y con motivo del Día Mundial de la Salud Mental, conversamos con Francisco Collazos, jefe del Área de Salud Mental de Fundació Hospitalàries Barcelona, sobre los retos que plantea la diversidad cultural en la práctica clínica, el impacto de la migración en la salud mental y la importancia de desarrollar una mirada intercultural.
1. Para empezar, ¿qué entendemos exactamente por interculturalidad o transculturalidad en salud mental y por qué es una cuestión tan relevante en la actualidad?
La interculturalidad pone sobre la mesa la importancia que tiene la cultura, no solo la de la persona que tenemos delante, sino la nuestra, en cada una de las interacciones que llevamos a cabo entre ambos. Llevado al ámbito de la salud mental, podríamos hablar de cómo yo, por ejemplo, formado como médico y psiquiatra en un contexto determinado, puedo interpretar los síntomas que me refiere una persona desde un modelo biomédico; mientras que la persona que está vivenciando esos síntomas los puede estar interpretando de una forma muy diferente, desde creencias tradicionales o religiosas muy alejadas de mi discurso.
Por ejemplo, hay personas que, ante una situación tan atemorizante como es escuchar voces cuando está solo/a, lo atribuye a la influencia de un demonio o un mal de ojo porque desde su cultura esas creencias son mucho más aceptables que las explicaciones que yo podría darles con un discurso medicalizado.
El reto está en ser capaces de conciliar ambas narrativas, de manera que nadie se sienta excluido y resulte así más probable que se cumpla con un plan terapéutico previamente consensuado. Si la persona que tenemos delante no se siente entendida, muy probablemente no aceptará el plan terapéutico que le propongamos y probablemente abandonará las visitas por la falta de un mínimo vínculo. Ser consciente de nuestra propia identidad cultural, de nuestros sesgos a la hora de interpretar el entorno, nos hace más capaces de entender adecuadamente al otro.
2. ¿El contexto cultural influye en cómo las personas viven y expresan su salud mental?
La salud mental está estrechamente relacionada con el contexto de cada persona y la forma de interpretar y darle significado a este contexto está condicionada por nuestra cultura. La manera de expresar nuestras emociones, de estructurar la realidad a través de nuestras cogniciones y de actuar ante según qué circunstancias está modulado por nuestra cultura. Cuando digo, por ejemplo, “estoy deprimido”, estoy expresando una compleja vivencia a través de una metáfora que puede no ser compartida por personas donde esa expresión no tiene sentido.
3. En los últimos meses, Ceuta se ha situado en el centro del debate con la llegada de miles de personas migrantes. ¿Qué impacto psicológico tienen los procesos migratorios y las condiciones de acogida sobre la salud mental de estas personas?
Detrás de cada persona que migra hay una historia, por eso es tan difícil elaborar un único discurso que recoja esa inmensa variabilidad. Cada una habrá pasado por vivencias únicas desde las diferentes etapas de su vida. Lo que todas tienen en común es el hecho de dejar atrás una vida, con momentos buenos y malos, para desplazarse hacia otra vida que pondrá a prueba la capacidad de adaptación y la resistencia de cada individuo.
Aunque es tentador fijar la mirada en las experiencias potencialmente traumáticas que ha podido sufrir esa persona en su país de origen y en el trayecto migratorio, debemos prestar también atención a las condiciones que se encuentran al llegar al país de acogida. Hacer frente a situaciones de irregularidad administrativa, precariedad laboral, cuando no marginalidad y pobreza; discriminación y racismo; soledad; incomprensión; incertidumbre; sensación de invisibilidad… sumado a la nostalgia por lo que se ha dejado atrás, pone a prueba la estructura psíquica del individuo y aquellas personas más vulnerables acabarán teniendo un mayor riesgo de desarrollar algún trastorno mental.
4. ¿Y el sentimiento de no ser bien recibido?
La sensación de rechazo por tu entorno es uno de los estresores más habituales que reconoce la población de origen extranjera y culturalmente diversa. La vivencia de discriminación por ser diferente no es exclusiva de las personas extranjeras: la viven a menudo personas vulnerabilizadas por su condición de género, su orientación sexual, su credo...
5. ¿Están los servicios de salud mental preparados para atender adecuadamente a las necesidades de salud mental de poblaciones culturalmente diversas? ¿Qué necesitan?
Creo que no. Aunque la diversidad cultural nos lleva automáticamente a pensar en personas extranjeras, ya he mencionado que son muchas las personas que pueden sentirse excluidas de los servicios de salud mental, por razones que no son exclusivamente la de la nacionalidad que indica su pasaporte.
Por ejemplo, un joven nacido y crecido en España, gay, usuario del chemsex, que acudiera a un servicio de atención a drogodependencias y se encontrara con un profesional que no fuera conocedor del contexto en el que lleva a cabo el consumo de sustancias y sus prácticas sexuales, probablemente no se sentiría entendido y, por tanto, se vincularía con más dificultad al proceso terapéutico.
Como vemos, el hecho de ser autóctono o extranjero no es la única variable que debemos tener en cuenta si queremos ofrecer una asistencia sanitaria de la misma calidad a todos los pacientes, independientemente de sus singularidades culturales. En las agendas políticas y entre los indicadores de calidad asistencial, se debería contemplar el objetivo de no discriminar a nadie por el hecho de ser culturalmente diferente, ya que está directamente relacionado con el derecho fundamental a la salud.
6. ¿Cuáles son las barreras más frecuentes que encuentran las personas migrantes cuando acceden a los servicios de salud mental?
La falta de sensibilidad, tanto por parte de profesionales que no han sido debidamente formados en la importancia de estos aspectos culturales; como a un nivel más institucional, con la evidente falta de recursos (servicios de interpretación lingüística, mediadores culturales…), generan barreras externas al momento de ofrecer una asistencia en salud mental.
Por otro lado, hay barreras internas propias de la persona que tienen que ver con la propia noción de problema. No todo el mundo piensa en acudir a un psiquiatra a pedir medicación porque se sienten ansiosos o deprimidos.
7. ¿Puede compartir algún ejemplo de cómo las diferencias culturales pueden conducir a diagnósticos erróneos o a intervenciones poco adecuadas?
La literatura está llena de referencias, y mi experiencia clínica coincide con ellas, en las que se destaca cómo es más probable que una persona reciba el diagnóstico equivocado de psicosis cuanto mayor es la diferencia cultural con su psiquiatra.
Las creencias, las formas de expresar el malestar, las explicaciones con las que se justifican los síntomas, las expectativas, las experiencias previas propias o de las personas de su comunidad ponen a prueba la capacidad del psiquiatra de contextualizarlas adecuadamente y darles el significado correcto.
Nuestros sesgos a la hora de interpretar esos síntomas nos puede llevar a interpretar como psicótico lo que no lo es. Y de ese error diagnóstico, obviamente saltaremos a propuestas terapéuticas igualmente equivocadas.
8. Usted ha hablado anteriormente de la importancia de la "humildad cultural". ¿Qué implica este concepto en la práctica clínica diaria?
La humildad cultural hace referencia a la conveniencia de ser conscientes de nuestros propias limitaciones a la hora de entender la cultura del otro, de la necesidad de percibirnos como seres culturales y, por tanto, interpretativos, sujetos a nuestra propia subjetividad en el momento de darle un significado al entorno que nos rodea.
Estamos limitados por nuestros prejuicios y nuestros sesgos y, por tanto, interpelados de manera directa a plantearnos si vemos las cosas como realmente son, o como somos nosotros.
Un profesional culturalmente humilde es consciente de esas limitaciones y hace lo posible por conocer la perspectiva desde la que el otro le da sentido a la realidad, buscando de forma genuina el punto de encuentro entre ambas miradas para poder establecer un plan terapéutico consensuado.
9. En la Fundación Hospitalarias estamos impulsando la formación en interculturalidad. ¿Adquirir competencias interculturales debería formar parte de la capacitación habitual de los profesionales de salud mental?
Yo lo considero muy necesario. Hoy en día, de la mano de la inmigración, nadie es ajeno a la diversidad cultural que caracteriza nuestra sociedad. Ya hemos comentado como la diversidad cultural influye en la salud mental y cómo las personas culturalmente diferentes son frecuentemente vulnerabilizadas. Entre los valores fundacionales de nuestra institución, se recoge precisamente esa sensibilidad hacia los excluidos, por lo que resulta del todo congruente la iniciativa que ha tomado la Fundación Hospitalarias de sensibilizar y formar en estos aspectos a sus profesionales.
10. ¿Cómo puede una organización como Fundación Hospitalarias seguir construyendo entornos más acogedores e inclusivos para las personas migrantes?
Creo que la formación que ahora empezamos puede ser un primer paso hacia ese propósito que planteas. Con esta formación esperamos también identificar a profesionales especialmente sensibilizados para ir tejiendo una red que pueda culminar en la creación de equipos interdisciplinares, capaces de abarcar la complejidad del contexto de cada persona, especialmente de las culturalmente diversas y de elevada vulnerabilidad.